控制性超促排卵后卵巢低反应的诊断及治疗

【摘要】卵巢低反映（POR）是指在控制性超促排卵（COH）过程中卵巢对促性腺激素（Gn）反应过低甚至无反应，导致获卵数少、周期取消率高以及临床妊娠率降低的一种现象，其发生率达到9％～24％，给患者造成了巨大的经济及精神负担，是辅助生殖技术（ART）领域中最具有挑战性的难题之一。目前卵巢低反应诊断标准尚不统一，2011年ESHRE达成了对POR诊断的共识：1.年龄≥40岁或存在其他引起POR的高危因素；2. POR史（常规卵巢刺激方案获卵数≤3）；3.卵巢储备功能降低，如AFC<5~7个或AMH<0.5~1.1ng/mL；至少符合以上三点中的两点即可诊断为POR。本文介绍卵巢低反应治疗的最新进展，如调整促排卵方案及增加促排卵药物的用量及使用时间；使用雄激素或口服避孕药作预处理；加用生长激素、阿司匹林等。

【关键词】排卵诱导；超排卵；生殖技术；辅助；排卵监测；卵巢低反应

随着社会的发展，女性生育年龄后推，不孕症的发病率逐年上升，越来越多的女性需要借助辅助生殖技术ART)获得妊娠。在自然周期中。多数情况下只能获取一个卵细胞，因此大多数体外受精/胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)周期都需要通过药物进行控制性超促排卵(COH)，实现多个卵泡同步发育，从而募集到适量的卵泡，获得高质量的卵母细胞，产生多个优质胚胎，以此提高患者的临床妊娠率。

但是，在COH周期中，部分患者对促性腺激素(Gn)反应不敏感，出现了卵巢低反应(POR)，导致获卵数少、周期取消率增高、临床妊娠率降低，其发生率达至9％～24％。临床妊娠率仅为10％～20％，给患者造成了巨大的经济及精神负担。这也成了ART领域最具有挑战性的难题之一。自1983年Garcia首次提出POR概念以来，研究者们对POR的诊断标准、发生机制以及临床上如何提高卵巢反应性进行了大量的研究，但成果甚微。

1、POR诊断标准 

POR的诊断标准尚未统一。不同的生殖中心、不同的生殖医学专家诊断标准不尽相同。Polyzos等在20l1年回顾了47篇关于POR的随机试验，发现共有41种不同的诊断标准，其中包括女方年龄>35～40岁、窦卵泡数(AFC)<5～12个、基础卵泡刺激素(FSH)>8.5～15U/L、人绒毛膜促性腺激素(hCG)日卵泡数<2～5个、获卵数<2～5个、MⅡ卵数<3～4个、Gn使用量≥225～300IU/d、hCG日雌二醇(E2)<450～500pg/mL等。其中，诊断标准完全相同的文献不超过3篇，最常用的两个诊断标准是获卵数及hCG日的卵泡数。目前国内外学者主要从卵巢储备功能、hCG注射日卵泡数、获卵数及Gn使用量等方面进行诊断。

POR的诊断可从两个阶段进行:COH前通过卵巢储备功能指标如年龄、基础性激素水平(FSH、E2)以及AFC、抗苗勒管激素(AMH)进行诊断，即为“预测的POR”。该诊断方法的优点在于可根据诊断结果个体化选择最优的促排卵方案，缺点在于有时与最终的促排卵结果并不一致。另一种使用更广泛的诊断方法是根据获卵数进行诊断，获卵数≤3～5个即诊断为POR，但具体界值尚存在争议。

2011年，欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)在意大利的博洛尼亚达成了对POR诊断的共识，称博洛尼亚标准(theBologna criteria):①年龄≥40岁或存在其他引起POR的高危因素；②POR史(常规卵巢刺激方案获卵数≤3个);③卵巢储备功能降低(diminishedovarianreserve,DOR)，如AFC<5～7个或AMH<0.5～1.1ng/mL。至少符合以上3点中的2点即可诊断为POR。虽然博洛尼亚标准对POR进行了定义，但是却存在以下问题:①研究纳入的患者同质性不强;②标准未对POR的高危因素进行详细的定义;③卵巢储备功能相关指标的阈值范围较宽，尤其是AMH;④标准仅仅是综合了既往研究的结果，而不是基于科学试验。因此，学者们仍然在探讨POR的准确定义。

Huber等提出使用卵巢敏感指数(OSI,OSI=获卵数*l 000/FSH总使用量)来定义卵巢反应类型。通过回顾性分析7520个IVF/ICSI周期，发现卵巢低反应和高反应的诊断阈值分别是1.70/IU和10.07/IU。Huber等认为，OSI纳入了刺激药物的因素，因此可更好地定义卵巢反应性的类型。

最近，Kim等基于176个IVF/ICSI周期的数据统计和预后提出了新的POR定义:前次COH周期总获卵数≤2个或成熟卵子≤1个;或AMH≤0.76 ng/mL。研究认为，以上标准更简单，更有助于临床实践和科学研究中选择患者。

2、POR的发生机制

COH过程中，不同患者卵泡发育的数量、质量各不相同。POR的发生机制尚不明确。研究者认为可能与DOR、卵母细胞微环境的改变、基因多态性以及微小RNA有关。

2.1 DOR

卵巢储备功能是指卵巢皮质区内能生长、发育、形成可受精卵母细胞的存留卵泡的数量和质量，是女性潜在生育力的表现。卵巢储备功能下降是指卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，导致女性生育能力下降及性激素缺乏的一种现象。DOR甚至卵巢早衰是导致POR的重要原因之一。DOR的原因很多，如年龄、遗传因素(单基因缺失、性染色体异常等)、自身免疫性因素、医源性因素(因卵巢疾病进行化疗、放疗、手术等)以及特发性因素等。上述因素导致卵巢内存留卵泡数目大量减少，在进行COH时，往往会出现POR。

2.2 卵母细胞微环境改变

研究证实多种作用于卵泡的性激素及细胞因子,如FSH、E2、胰岛素样生长因子I及血管内皮生长因子等,可以影响卵泡的生长发育以及优势卵泡的选择,从而影响卵泡对促排卵药物的反应性。它们分别作用于卵泡发育的不同时期,但是这些性激素及细胞因子如何起作用以及它们之间的作用尚不清楚。

另外,卵母细胞处于无血管的微环境中,生长所需物质及调控信号都要通过卵母细胞与颗粒细胞、颗粒细胞与膜细胞之间的细胞通讯来实现。缝隙连接作为一种直接通讯结构,允许核苷酸、氨基酸、糖等代谢物质以及离子、第二信使从颗粒细胞进入卵母细胞,支持卵母细胞生长和发育;而卵母细胞也可分泌一些因子通过缝隙连接促进颗粒细胞增殖,因此在维持卵母细胞周围微环境以及卵泡的发育过程中起重要作用。因此,缝隙连接蛋白的表达及功能发生异常直接影响卵母细胞募集以及生长发育。动物实验表明,缝隙连接蛋白37基因敲除小鼠的卵泡发育受到影响,卵母细胞减数分裂不能恢复,缺乏成熟卵泡,最终因排卵障碍而不孕。但关于缝隙连接在卵巢反应性方面的研究还较少,Cepni等对COH后POR和卵巢正常反应的患者进行研究显示,两组颗粒细胞中缝隙连接蛋白37的表达差异无统计学意义,但这仍需要扩大样本量验证。

2.3 基因多态性

近年来，激素、激素受体或某些细胞因子,如FSH受体(FSHR)、AMH等基因中的单核苷酸多态性(SNPs)成为国内外学者研究的热点。研究发现，这些SNPs可以通过影响受体的活性,改变激素对靶细胞的作用,从而影响卵巢的反应性。FSHR是G蛋白偶联受体家族中的成员,存在于卵巢颗粒细胞上,目前已经发现了5个多态性位点,其中研究最多的是位点—680。此位点上有3种基因型：Asn/Asn(天冬酰胺)、Asn/Ser(丝氨酸)和Ser/Ser。部分研究结果显示：Asn/Asn基因型卵巢反应正常;Ser/Ser基因型与POR有关;但部分研究结果却与之相反。Tang等荟萃分析显示,与Asn/Asn或者Asn/Ser基因型相比,Ser/Ser基因型患者的获卵数明显减少,但其与POR的发生无明显关系,而在亚洲研究人群中,POR的发生和获卵数与Asn/Ser明显相关。

2.4 微小RNA

(microRNA,miRNA)miRNA是近年来发现的一类非编码单链小RNA分子,是基因表达调控领域的重大突破,其调控着细胞的增殖、分化、代谢等一系列生物过程。最新研究显示,卵泡的生长和发育也受miRNA的调控：其主要通过影响促性腺激素释放激素(GnRH)信号通路以及磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)信号通路调节卵泡的生长发育,从而影响COH后的卵巢反应性。Karakaya等对COH后不同卵巢反应性的患者进行研究显示,POR患者卵泡膜细胞中milLNA-21-5p的表达较卵巢正常反应及卵巢高反应患者升高,且这种升高与低E2水平无关。

3、POR的处理

POR不仅表现为获卵数少,而且还表现为卵子质量下降。临床上针对POR采取了一系列相应的治疗措施,如调整促排卵方案及增加促排卵药物的用量及使用时间;使用雄激素或口服避孕药预处理;加用生长激素(GH)、阿司匹林等,但效果并不一致。一些研究取得了令人振奋的结果,提高了卵巢反应性及获卵数,增加了临床妊娠率;但Kyrou等对22个关于POR的随机对照研究进行Meta分析,认为尚无足够证据推荐对POR患者使用以下这些治疗方法(包括不同促排卵方案、应用卵细胞体外成熟、添加生长激素、小剂量阿司匹林等)来提高妊娠率。

3.1 促排卵方案的选择

促排卵方案种类繁多,需要根据患者情况进行个体化选择。对于POR患者，大多数学者认为,选用短方案、拮抗剂方案、微刺激方案进行COH较长方案获益更多。短方案增加了早卵泡期内源性Gn的刺激,协同外源性Gn促进卵泡募集,对垂体的抑制作用较长方案轻,能够减少Gn用量,增加获卵数;拮抗剂方案能抑制内源性Gn的分泌,避免了黄体生成激素(LH)峰的过早出现,缩短了刺激周期和Gn的用量,可避免垂体过度抑制导致卵巢反应不良,从而降低了周期取消率;微刺激方案更顺应卵泡发育生理,对改善卵巢反应性具有一定的效果。但Sunkara等的研究结果却与上述结论有差异,他们纳入107例既往出现POR的患者,根据此次促排卵方案的不同分为3组:长方案、短方案及拮抗剂方案。在获卵数上,长方案(4.42±3.06)高于短方案(2.71±1.60),而与拮抗剂方案差异无统计学意义(3.30±2.91)。长方案的刺激时间和总Gn用量高于后两者。长方案和短方案的妊娠率为8.10％,而拮抗剂方案为16.20％。因此建议对POR患者优先选择长方案和拮抗剂方案。

促排卵方案种类繁多,无论从理论上还是临床效果上比较都各有利弊,尚不能肯定哪种是最佳方案,如何优化现有的方案并且个体化,临床上仍需不断地探索。

3.2 增加Gn的用量  

由于POR的发生机制主要是由于卵巢对Gn反应不敏感,因此首选和最简单的方法就是增加Gn的用量,以此来提高卵巢的反应性,增加获卵数,这也是目前普遍使用的针对POR患者的治疗方法。Faber等在POR患者的治疗中增加Gn的用量,显著提高了E2峰值水平、增加获卵数和胚胎数。但Tarlatzis等研究认为,没有充分的证据支持增加Gn用量对改善POR患者助孕结局有效。Lefebvre等在最近一项前瞻性随机对照研究中纳入了356例POR患者,按照Gn使用量的不同(450 IU/d、600 IU/d)分为2组,结果显示2组的MⅡ卵数、受精率、种植率及临床妊娠率差异无统计学意义。

总之,增加Gn用量的治疗效果存在较大的个体差异,部分患者即使增加剂量,卵泡发育仍无改善,获卵数仍低,因此不可盲目增加外源性Gn的用量,增加患者的经济负担,而应该在治疗中及时调整用药。

3.3 添加GH

GH对卵泡的发育、成熟起着重要的作用。研究发现,GH可上调胰岛素样生长因子的局部合成,放大Gn对颗粒细胞和卵泡膜细胞的作用,增加LH受体水平和刺激卵巢芳香化酶的活性,加强外源性Gn的作用,从而改善卵巢反应性。对于POR患者,添加GH是部分生殖中心常用的方法,但其作用报道不一。Eftekhar等纳入82例POR患者,随机分为2组:第1组采用GH/人绝经期促性腺激素(HMG)/GnRH拮抗剂方案,第2组采用HMG/GnRH拮抗剂方案。研究结果显示，添加GH可提高获卵数和可移植胚胎数,但对种植率和临床妊娠率无影响。de Ziegler等总结了3篇关于在POR患者中添加GH 辅助治疗的荟萃分析,发现添加GH对增加卵巢反应性和获卵数没有明显作用,但有助于改善卵子质量从而提高妊娠率。

3.4 添加雄激素

近年来,临床上尝试在COH前应用雄激素进行预处理,来提高DOR或POR患者的获卵数及临床妊娠率,其具体作用机制尚待探讨。随着对生殖生理各个环节的深入研究,研究者已认识到卵巢除受Gn调节外,卵巢微环境内的一些类固醇激素以及一些旁分泌、自分泌因子也共同参与了卵泡的生长发育过程。Vendola等观察到补充一定量的雄激素对恒河猴早期卵泡发育有刺激作用:初级卵泡、次级卵泡和小窦状卵泡数目增多,颗粒细胞增殖。基于以上动物实验结果,雄激素在卵泡发育中的作用得到了进一步的认识:一定量的雄激素对卵泡发育有重要的促进作用,贯穿于卵泡发育的全过程,包括增加卵泡募集、增加窦卵泡数,促进卵泡发育和促进排卵。

鉴于雄激素在卵泡生长发育中的重要作用,全球大约1/4的生殖中心将雄激素用于POR或DOR患者的治疗中。临床上使用的雄激素包括经皮给药的睾酮和口服的脱氢表雄酮(DHEA)。Meta分析结果显示,促排卵前每日经皮给药睾酮凝胶能显著提高POR患者的获卵数及临床妊娠率。Singh等纳入30例在既往IVF周期中有POR病史的不孕症患者,每日口服DHEA 75 mg持续4个月,发现所有年龄组患者均表现为基础FSH下降、hCG日E2水平及AMH水平升高,妊娠率达16.7％。因此认为DHEA可提高POR患者的卵巢功能。Hyman等研究为,DHEA预处理可显著增加AFC、获卵数和可移植胚胎数。但近年来,Meta分析结果显示DHEA预处理并不能增加获卵数及临床妊娠率m因此认为并没有足够证据表明DHEA可改善POR患者的预后,仍需要设计良好的随机对照研究进一步验证。

4、结语

综上所述,在COH过程中POR可致获卵数减少、妊娠率下降，造成患者极大的身体及心理负担。但POR的发生机制尚不明确,因此并没有有效的方法改善其预后,仍需在基础及临床方面进一步深入研究。